六つ星山の会・山行参加申込みフォーム

項目 内容
申込み山名
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フリガナ
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住所
電話番号
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性別
 男性
女性
生年月日
登山歴 あなたのこれまでの登山経験

緊急連絡先
あなたと緊急連絡先との続き柄・例〈妻、夫・兄、妹、親・友人など〉

集合場所 乗車駅など案内と同じ時でも・（例新宿駅南口改札内）などとお書き下さい。
途中で合流する時は、合流する場所をお書き下さい。

視力 視力の程度をお知らせ下さい。
視力：全盲
視力：強度弱視
視力：軽度弱視
視力：健常者
サポート サポートの要・不要をお知らせ下さい。
サポート：要
サポート：不要
ご質問など 漢字２００文字程度